Inschrijfformulier – Huisartsencentrum Quattro – Emmen
Header afbeelding
Huisartsencentrum Quattro
Brandgans 2 7827 SG
Emmen

Inschrijfformulier

De praktijk van T. van der Zee is geopend voor nieuwe patiënten.

Voorwaarde van inschrijven is dat u woonachtig bent in de wijk de Rietlanden, Parc Sandur, Delftlanden of Zuidbarge.

Werkwijze inschrijving:

  • Volledig invullen van de gevraagde gegevens
  • Invullen van het ION formulier> zie hierboven
  • Bij opmerking graag invullen bij welke van de huisartsen u wilt worden ingeschreven.
  • Na ontvangst van uw inschrijving neemt de assistente contact met u op om uw inschrijving definitief te maken.

Belangrijk: Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming.

Graag het toestemmingsformulier invullen via www.ikgeeftoestemming.nl. Meer informatie over het uitwisselen van medische gegevens te vinden via de website www.vzvz.nl

De praktijk heeft een privacy reglement, dit reglement kunt u inzien bij het onderwerp patienteninformatie.

Zou u zo vriendelijk willen zijn het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen dit is nodig voor onze administratie.
Alvast bedankt voor uw medewerking.

>> ION verklaring nieuwe inschrijving <<

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord